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Solicitud en línea

Solicitud de copia de Historia Clínica — Paciente que no puede autorizar por su estado de salud

Este formulario reemplaza el formato impreso: no necesita imprimirlo ni firmarlo. Tenga a mano los documentos escaneados o fotografiados (PDF, JPG o PNG, máximo 5 MB cada uno). Los campos con * son obligatorios.

Datos del familiar que solicita

Allí recibirá el número de radicado y, si lo autoriza, la copia solicitada.

Datos del paciente

Información de la solicitud

Condición que le impide autorizar
Según la finalidad se entrega la historia completa del periodo o solo la hoja de atención (ej. para incapacidades o medicamentos).
¿Cómo desea recibir la copia?

Documentos

Adjunte una copia legible de cada documento. Puede tomar una foto con su celular.

Si tiene otros soportes para su solicitud, puede anexar hasta 5 documentos en PDF (máximo 5 MB cada uno). Puede seleccionar varios a la vez.

    Entre todos los archivos pueden sumar máximo 15 MB.

    Autorizaciones

    Cancelar